競技会名：（いずれかに○を付ける）

1. 関東甲信越ブロック選手権スタンダード
2. 関東甲信越ブロック選手権ラテン

   　開催日：　　　　　年　　　月　　　日

   上記競技会にて、　　　位に入賞致しましたので

   　　　　　　　　　　年　　月　　日　開催の

   • ダンススポーツグランプリ　in 大阪
   • ダンススポーツグランプリ　in 九州（仮称）：2013年は熊本
   • ダンススポーツグランプリ　in 北海道
   • ダンススポーツグランプリ　in 仙台

   での援助金を申請致します。
   なお、当日無断欠場した場合には、今回の入賞記録による援助金受領の権利を放棄致します。

   リーダー名   ：                        印　　リーダー個人番号   ：
   パートナー名：                        印　　パートナー個人番号：

   
   

   「ＪＤＳＦ関東甲信越ブロックＡリーグ部　ダンススポーツグランプリ出場選手援助規程」の趣旨をご理解の上、援助金を申請する対象競技会開催の一週間前までにＡリーグ部事務センターへFAXしてください。当日無断欠場した場合には、援助金受領の資格を失いますのでご注意ください。 お問合せは、e-mailでtsuyoshi.yamaguchi@jdsf.or.jp 山口　剛 までお願いします。